Cuestionario anual de declaración de conflictos de interés
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Cuestionario anual de declaración de conflictos de interés

[NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN]

Año que cubre: [AÑO] (nuestro año fiscal va del [FECHA DE INICIO] al [FECHA DE CIERRE])

Devuélvalo a [SECRETARIO O RESPONSABLE DE CUMPLIMIENTO] a más tardar el [FECHA]. Si no está seguro de si algo cuenta, declárelo; la junta decidirá. Conteste por usted y por su familia según la definición de las instrucciones de arriba.

Parte 1. Sobre usted

- Nombre: [NOMBRE]
- Cargo(s) en [NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN]: [DIRECTOR / FUNCIONARIO (CARGO) / EMPLEADO CLAVE / MIEMBRO DE COMITÉ]
- Miembro de la junta con voto: [SÍ / NO]

Parte 2. Pagos de la organización

1. Durante el año, ¿recibió pago de [NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN] o de una organización relacionada como funcionario o empleado? [SÍ / NO]
2. ¿Recibió más de $10,000 en total de [NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN] o de una organización relacionada como contratista independiente (sin contar un pago razonable por servir en la junta ni reembolsos razonables de gastos)? [SÍ / NO]
3. ¿Algún familiar recibió un sueldo u otros pagos de [NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN] o de una organización relacionada? [SÍ / NO] Si es así, quién, por qué y cuánto: [DETALLES]

Parte 3. Sus intereses en empresas y organizaciones

Enumere cualquier empresa u organización de la que usted o un familiar sea dueño, socio, director, fideicomisario, funcionario o empleado, y que haga negocios con [NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN], compita con ella, reciba subvenciones de ella o le pida dinero. Escriba "Ninguna" si no hay ninguna.

| Nombre de la empresa u organización | Su cargo (o el de su familiar) y porcentaje de propiedad | Su relación con [NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN] |
|---|---|---|
| [NOMBRE] | [CARGO, % DE PROPIEDAD] | [POR EJEMPLO: PROVEEDOR, ARRENDADOR, BENEFICIARIO DE SUBVENCIÓN, ALIADO] |

Parte 4. Transacciones con la organización

Durante el año, ¿usted, un familiar o una empresa u organización de la Parte 3 participó en alguna transacción con [NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN], como una venta, un arrendamiento, un préstamo, un contrato de servicios o una subvención? [SÍ / NO]

Si es así, describa cada una:

| Quién | Qué transacción fue | Monto aproximado | Fecha | ¿La aprobó la junta y se retiró usted de la votación? |
|---|---|---|---|---|
| [NOMBRE] | [DESCRIPCIÓN] | [$] | [FECHA] | [DETALLES] |

Parte 5. Relaciones con otros líderes

Durante el año, ¿tuvo una relación familiar o una relación de negocios (según la definición de las instrucciones de arriba) con algún otro director, funcionario, fideicomisario o empleado clave de [NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN]? [SÍ / NO]

Si es así, dé el nombre de la persona y diga si es una relación familiar o de negocios: [DETALLES]

Parte 6. Regalos y otros beneficios

Durante el año, ¿usted o un familiar recibió algún regalo, pago, préstamo, descuento u otro beneficio por valor de más de [$ MONTO] de alguien que hace negocios, o quiere hacer negocios, con [NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN]? [SÍ / NO] Si es así: [DETALLES]

Parte 7. Algo más

¿Hay algo más, incluido un posible conflicto futuro, que la junta deba saber? [DETALLES O "NADA"]

Parte 8. Confirmación

Con mi firma confirmo que:

1. Recibí, leí y entendí la política de conflictos de interés de [NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN], y me comprometo a cumplirla.
2. Las respuestas de arriba son completas y verdaderas según mi leal saber y entender.
3. Avisaré pronto y por escrito a [SECRETARIO O PRESIDENTE] si algo cambia antes del próximo cuestionario.
4. Entiendo que [NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN] es una organización benéfica y que, para mantener su exención de impuestos federales, debe dedicarse principalmente a actividades que cumplan uno o más de sus fines exentos.

Firma: [FIRMA]

Fecha: [FECHA]

Para uso de la oficina

- Recibido por: [NOMBRE] el [FECHA]
- Resumen de lo declarado entregado a: [PRESIDENTE / PRESIDENTE DEL COMITÉ DE AUDITORÍA] el [FECHA]
- Medidas tomadas, si las hubo: [DETALLES]
- Usado para el Formulario 990 del año: [AÑO]