Formulario de contactos de emergencia e información médica
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Contactos de emergencia e información médica

[NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN]

Este formulario es voluntario, salvo por al menos un contacto de emergencia. Lo mantendremos privado y seguro, lo compartiremos solo con quienes lo necesiten para ayudarle en una emergencia (como quienes dan primeros auxilios, la persona a cargo de una actividad o los servicios de emergencia) y no lo usaremos para nada más. Avísenos si algo cambia.

Nombre: [NOMBRE COMPLETO]

Función: [PERSONAL, VOLUNTARIO, MIEMBRO DE LA JUNTA O PARTICIPANTE]

Teléfono preferido: [TELÉFONO]

Contactos de emergencia

Primer contacto

- Nombre: [NOMBRE]
- Relación con usted: [RELACIÓN]
- Teléfono: [TELÉFONO]
- Otro teléfono: [TELÉFONO]

Segundo contacto

- Nombre: [NOMBRE]
- Relación con usted: [RELACIÓN]
- Teléfono: [TELÉFONO]

Información de salud para emergencias (opcional)

Deje en blanco cualquier pregunta si lo prefiere.

1. ¿Tiene una alergia grave que debamos informar a quienes dan primeros auxilios o a los servicios de emergencia? [ALERGIA Y REACCIÓN HABITUAL, O DÉJELO EN BLANCO]
2. ¿Lleva medicamentos de emergencia, como un autoinyector de epinefrina o un inhalador? Si es así, ¿dónde los lleva por lo general? [DETALLES, O DÉJELO EN BLANCO]
3. ¿Necesitaría ayuda para salir del edificio en una emergencia? Si es así, ¿qué ayuda? [DETALLES, O DÉJELO EN BLANCO]
4. ¿Hay algo más que quiera que sepan quienes dan primeros auxilios o los servicios de emergencia? [DETALLES, O DÉJELO EN BLANCO]

Para un niño o joven (menor de 18 años)

Nombre del padre, la madre o el tutor: [NOMBRE]

Teléfono: [TELÉFONO]

En una emergencia, si no podemos comunicarnos con usted, llamaremos a los servicios de emergencia y seguiremos sus indicaciones. [AGREGUE CUALQUIER AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO QUE EXIJA SU ACTIVIDAD, DESPUÉS DE REVISAR LAS REGLAS DE SU ESTADO Y EL CONSEJO DE SU ASEGURADORA.]

Firma del padre, la madre o el tutor: [FIRMA] Fecha: [FECHA]

Firma

Confirmo que esta información es correcta y entiendo cómo se usará y guardará.

Firma: [FIRMA] Fecha: [FECHA]

Para uso de la oficina

Recibido por: [NOMBRE] Fecha: [FECHA]

Guardado en: [LUGAR O CARPETA SEGURA]

Revisión pendiente: [FECHA]

Destruir antes de: [FECHA O HECHO, SEGÚN NUESTRA POLÍTICA DE CONSERVACIÓN DE DOCUMENTOS]