Formulario de informe de incidentes
===================================

Informe de incidente: [NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN]

Número de informe: [NÚMERO]

Sobre el incidente

- Fecha: [FECHA]
- Hora: [HORA]
- Lugar (sea específico): [LUGAR]
- Actividad o evento: [ACTIVIDAD]
- Tipo (marque todo lo que corresponda): [ ] Lesión o enfermedad [ ] Casi accidente [ ] Daño, pérdida o robo de bienes [ ] Conducta o queja [ ] Preocupación de protección [ ] Otro: [DESCRIBA]

Personas involucradas

| Nombre | Función (participante, voluntario, empleado, visitante) | Edad si es menor de 18 | Datos de contacto | ¿Lesionado? |
|---|---|---|---|---|
| [NOMBRE] | [FUNCIÓN] | [EDAD] | [TELÉFONO O CORREO] | [SÍ O NO] |
| [NOMBRE] | [FUNCIÓN] | [EDAD] | [TELÉFONO O CORREO] | [SÍ O NO] |

Testigos

| Nombre | Datos de contacto | ¿Declaración adjunta? |
|---|---|---|
| [NOMBRE] | [TELÉFONO O CORREO] | [SÍ O NO] |
| [NOMBRE] | [TELÉFONO O CORREO] | [SÍ O NO] |

Qué pasó

Describa lo que pasó en orden, con hechos concretos. ¿Qué hacían las personas justo antes? ¿Qué vio y oyó?

[DESCRIPCIÓN]

Lesiones y primeros auxilios

- Descripción de cualquier lesión o enfermedad: [DETALLES]
- Primeros auxilios dados, y por quién: [DETALLES]
- ¿Se llamó al 911? [SÍ O NO]. ¿Se llevó al hospital? [SÍ O NO, Y A CUÁL]
- ¿Se avisó al padre, madre, tutor o contacto de emergencia? [SÍ O NO, A QUIÉN Y CUÁNDO]

Bienes

- Qué se dañó, perdió o robó: [DETALLES]
- Valor estimado o costo de reparación: $[MONTO]
- Número de denuncia policial, si la hay: [NÚMERO]

Medidas inmediatas

¿Qué se hizo de inmediato para que la situación fuera segura?

[MEDIDAS]

A quién se avisó

| A quién | Avisado por | Fecha y hora |
|---|---|---|
| Supervisor o responsable del programa | [NOMBRE] | [FECHA Y HORA] |
| Responsable de protección (si es una preocupación de protección) | [NOMBRE] | [FECHA Y HORA] |
| Servicios de protección infantil o de adultos (si se exige) | [NOMBRE] | [FECHA Y HORA] |
| Aseguradora | [NOMBRE] | [FECHA Y HORA] |
| OSHA (si es una lesión grave de un empleado) | [NOMBRE] | [FECHA Y HORA] |
| Presidente de la junta o director ejecutivo | [NOMBRE] | [FECHA Y HORA] |

Seguimiento

- Qué lo causó, hasta donde sabemos: [CAUSA]
- Qué cambiaremos para que no vuelva a pasar: [MEDIDAS]
- Quién lo hará, y para cuándo: [NOMBRE Y FECHA]
- Seguimiento con las personas involucradas: [DETALLES]

Firmas

Informe completado por: [NOMBRE Y CARGO]

Firma: [FIRMA]

Fecha: [FECHA]

Revisado por: [NOMBRE Y CARGO]

Firma: [FIRMA]

Fecha: [FECHA]