Plantilla · Operaciones y logística

Formulario de contactos de emergencia e información médica

Un formulario corto y voluntario para personal y voluntarios: a quién llamar en una emergencia y solo los datos de salud necesarios, guardados en privado.

Tres formatos editables: Word (.docx), texto enriquecido (.rtf) y texto simple (.txt). Revisado el 21 de octubre de 2026.

Traducción pendiente de revisión por un hablante nativo. Read the English original.

Cómo usar esta plantilla

  1. Descárguela como archivo de Word (.docx), que se abre en Microsoft Word, Google Docs, Pages y LibreOffice, o como texto enriquecido (.rtf) o texto simple (.txt). Los tres se pueden editar.
  2. Complete cada espacio en blanco. Están entre corchetes, como [NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN], y aparecen resaltados en la vista previa. Borre las notas entre corchetes que no necesite.
  3. Adáptela. Compárela con sus estatutos y las reglas de su estado, y cambie lo que no encaje. Haga que la junta la apruebe cuando así se indique.
  4. ¿Va a imprimirla? Imprima esta página: la copia impresa omite los menús del sitio y muestra la plantilla con líneas para los espacios en blanco.

Si alguien se enferma o se lastima durante un turno, un evento o un viaje, usted necesita saber a quién llamar y, a veces, algunos datos que ayuden a quienes dan primeros auxilios o a los servicios de emergencia. Este formulario reúne eso, y nada más. Es para el personal, los voluntarios y los miembros de la junta. Para los niños y jóvenes de sus programas o que son voluntarios con ustedes, debe llenarlo un padre, una madre o un tutor.

Pida lo menos posible

La información de salud es de la más privada que tiene una persona. Pida solo lo que de verdad usaría en una emergencia, y haga que cada pregunta de salud sea opcional.

  • Los contactos de emergencia son el propósito principal. La mayoría de las personas solo llenará esta parte.
  • La información de salud debe limitarse a lo que los servicios de emergencia o quienes dan primeros auxilios necesitan saber rápido, como una alergia grave, dónde lleva alguien un autoinyector de epinefrina o un inhalador, o si necesita ayuda para salir del edificio. No pida diagnósticos, listas de medicamentos ni historial médico salvo que una actividad de verdad lo exija, como un viaje con noche fuera.
  • Dejarlo en blanco siempre es una respuesta aceptable. Dígalo en el formulario.

Para los empleados, la Comisión para la Igualdad de Oportunidades en el Empleo (EEOC) dice que los empleadores pueden preguntar si las personas necesitarán ayuda en una evacuación de emergencia, después de una oferta de trabajo o con encuestas periódicas a todos los empleados, siempre que quede claro que identificarse es voluntario. Dice que la ley para personas con discapacidad (ADA) exige a los empleadores mantener en reserva la información médica de solicitantes y empleados, y permite compartirla con el personal de primeros auxilios y seguridad y con otras personas que tienen responsabilidades en el plan de evacuación. Muchos estados tienen sus propias leyes de privacidad, así que revise las suyas.

¿Y la ley HIPAA? Los reglamentos de HIPAA del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) (45 CFR 160.102) se aplican a los planes de salud, a las cámaras de compensación de atención médica y a los proveedores de atención médica que transmiten información de salud por medios electrónicos en ciertas transacciones. Si su organización no es uno de ellos, HIPAA no regula este formulario, pero eso no hace que la información sea menos delicada: trátela con el cuidado que se describe abajo.

Guárdelo de forma segura

  • Guarde los formularios aparte de los expedientes de personal, de voluntarios y de los registros generales, en un archivador con llave o en una carpeta de acceso restringido.
  • Limite el acceso a las pocas personas que lo necesitan: el director, la persona a cargo de un turno o viaje, y quienes dan primeros auxilios.
  • Lleve fuera solo lo necesario. Para un viaje, lleve los formularios de las personas de ese viaje en un sobre cerrado, y tráigalos de vuelta.
  • No los comparta por correo a un grupo ni por chat, y no los imprima en hojas de registro.
  • Actualícelo una vez al año, y cuando alguien le avise que algo cambió.
  • Destrúyalo de forma segura cuando alguien se va, según su política de conservación de documentos, salvo que un incidente obligue a guardarlo.

Vea nuestra guía de privacidad de datos para saber más sobre el manejo de información personal.

Vista previa

Contactos de emergencia e información médica

[NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN]

Este formulario es voluntario, salvo por al menos un contacto de emergencia. Lo mantendremos privado y seguro, lo compartiremos solo con quienes lo necesiten para ayudarle en una emergencia (como quienes dan primeros auxilios, la persona a cargo de una actividad o los servicios de emergencia) y no lo usaremos para nada más. Avísenos si algo cambia.

Nombre: [NOMBRE COMPLETO]

Función: [PERSONAL, VOLUNTARIO, MIEMBRO DE LA JUNTA O PARTICIPANTE]

Teléfono preferido: [TELÉFONO]

Contactos de emergencia

Primer contacto

  • Nombre: [NOMBRE]
  • Relación con usted: [RELACIÓN]
  • Teléfono: [TELÉFONO]
  • Otro teléfono: [TELÉFONO]

Segundo contacto

  • Nombre: [NOMBRE]
  • Relación con usted: [RELACIÓN]
  • Teléfono: [TELÉFONO]

Información de salud para emergencias (opcional)

Deje en blanco cualquier pregunta si lo prefiere.

  1. ¿Tiene una alergia grave que debamos informar a quienes dan primeros auxilios o a los servicios de emergencia? [ALERGIA Y REACCIÓN HABITUAL, O DÉJELO EN BLANCO]
  2. ¿Lleva medicamentos de emergencia, como un autoinyector de epinefrina o un inhalador? Si es así, ¿dónde los lleva por lo general? [DETALLES, O DÉJELO EN BLANCO]
  3. ¿Necesitaría ayuda para salir del edificio en una emergencia? Si es así, ¿qué ayuda? [DETALLES, O DÉJELO EN BLANCO]
  4. ¿Hay algo más que quiera que sepan quienes dan primeros auxilios o los servicios de emergencia? [DETALLES, O DÉJELO EN BLANCO]

Para un niño o joven (menor de 18 años)

Nombre del padre, la madre o el tutor: [NOMBRE]

Teléfono: [TELÉFONO]

En una emergencia, si no podemos comunicarnos con usted, llamaremos a los servicios de emergencia y seguiremos sus indicaciones. [AGREGUE CUALQUIER AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO QUE EXIJA SU ACTIVIDAD, DESPUÉS DE REVISAR LAS REGLAS DE SU ESTADO Y EL CONSEJO DE SU ASEGURADORA.]

Firma del padre, la madre o el tutor: [FIRMA] Fecha: [FECHA]

Firma

Confirmo que esta información es correcta y entiendo cómo se usará y guardará.

Firma: [FIRMA] Fecha: [FECHA]

Para uso de la oficina

Recibido por: [NOMBRE] Fecha: [FECHA]

Guardado en: [LUGAR O CARPETA SEGURA]

Revisión pendiente: [FECHA]

Destruir antes de: [FECHA O HECHO, SEGÚN NUESTRA POLÍTICA DE CONSERVACIÓN DE DOCUMENTOS]

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Fuentes

Revisadas el 21 de octubre de 2026. Las reglas y las tarifas cambian, así que siga los enlaces para ver la versión actual. Las fuentes oficiales están en inglés.

  1. US Equal Employment Opportunity Commission: Obtaining and Using Employee Medical Information as Part of Emergency Evacuation Procedures (2001)
  2. HHS regulations (eCFR): 45 CFR 160.102, Applicability of the HIPAA rules

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